Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)
Existe um número que circula em quase toda conversa sobre urgência em plano de saúde e que quase ninguém sabe de onde vem: doze horas. O beneficiário ouve na recepção do pronto-socorro, encontra em fóruns, às vezes lê no contrato. O que raramente encontra é a norma que fixou esse limite, o que exatamente acontece na décima terceira hora e por que os tribunais vêm decidindo em sentido diferente.
A norma existe, tem nome e número, e vale a pena lê-la antes de discutir com a operadora.
De onde vem o limite
A regra está na Resolução CONSU nº 13, de 3 de novembro de 1998, que trata da cobertura de urgência e emergência conforme a segmentação do contrato. O art. 2º é curto e literal: o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras doze horas do atendimento.
Antes disso, o art. 1º estabelece o ponto de partida. A cobertura de urgência e emergência que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, incluindo acidentes pessoais e complicações do processo gestacional, rege-se pela garantia da atenção e da atuação no sentido da preservação da vida, dos órgãos e das funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a que o contrato esteja adscrito. Em outras palavras: o primeiro dever é atender. O que a segmentação determina é o que vem depois.
O que acontece na décima terceira hora
É o parágrafo único do art. 2º que interessa, e ele é mais duro do que o caput. Quando for necessária, para a continuidade do atendimento, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que doze horas, a cobertura cessará, e a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.
Note o que o dispositivo faz. O gatilho não é o relógio. É a necessidade de internação. Um paciente com plano ambulatorial que chega ao pronto-socorro às oito da manhã e recebe indicação de internação às nove e meia não tem doze horas de cobertura: tem uma hora e meia. O limite temporal é o teto, não a garantia.
Esse é o ponto que a maior parte dos textos sobre o assunto perde. Quem entra na conversa acreditando ter doze horas asseguradas descobre, no balcão, que a cobertura terminou quando o médico escreveu a palavra internação no prontuário.
A remoção, que continua devida
Cessada a cobertura, sobra um dever, e é o art. 7º que o descreve. A operadora deve cobrir a remoção depois de realizado o atendimento de urgência ou emergência, quando o médico assistente caracterizar a falta de recursos na unidade ou a necessidade de internação para beneficiário de plano ambulatorial.
Os parágrafos desse artigo contêm três informações que raramente chegam ao beneficiário. O § 2º, com a redação dada pela Resolução CONSU nº 15, de 1999, direciona a remoção para unidade do SUS que disponha dos recursos necessários. O § 3º exige ambulância com os recursos necessários à manutenção da vida e estabelece que a responsabilidade da operadora só cessa com o registro na unidade do SUS, e não com a saída do paciente do hospital privado. E o § 1º prevê que, quando a remoção não for possível por risco de vida, contratante e prestador deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando a operadora.
O § 4º, também incluído em 1999, é o que mais aparece na prática sem ser reconhecido. Optando o paciente ou o responsável, por termo de responsabilidade, por unidade diferente da indicada, a operadora fica desobrigada da remoção e do ônus correspondente. Esse termo costuma ser apresentado num corredor, em momento de aflição, como formalidade administrativa. Ele não é formalidade: é o documento pelo qual a família assume o custo.
O que a resolução também reconhece
Um texto honesto sobre a CONSU 13 precisa registrar o que ela concede à operadora, e não só o que exige. O art. 3º, § 3º, diz que, não havendo risco de vida nem lesão irreparável, e não se tratando de atenção própria do plano hospitalar, não há obrigatoriedade de cobertura. Nem todo atendimento em pronto-socorro é urgência no sentido da norma.
O art. 3º, § 1º, estabelece que, durante o período de carência, o plano hospitalar oferece cobertura igual à do ambulatorial, sem garantir internação. O § 2º ressalva o acidente pessoal, com cobertura sem restrições após vinte e quatro horas de vigência do contrato. E o art. 6º manda aplicar o mesmo regime das doze horas quando houver cobertura parcial temporária por doença ou lesão preexistente. Já o art. 5º põe o plano referência em outro patamar: cobertura integral, ambulatorial e hospitalar, para urgência e emergência.
Por que os tribunais afastam o limite
Nada do que está acima é a palavra final, e apresentá-lo como se fosse seria enganoso.
A Súmula 597 do STJ, aprovada pela Segunda Seção em 8 de novembro de 2017, fixa que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de vinte e quatro horas contado da data da contratação. A Súmula 302, de 2004, já dizia ser abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar.
A tensão entre a norma administrativa e a jurisprudência é real e não está resolvida: a matéria está em revisão no Tema 1314 do STJ, sobre o qual há texto próprio no site tratando de o que está em jogo na revisão das súmulas 302 e 597. Quem escrever a esse respeito hoje precisa dizer as duas coisas ao mesmo tempo: a resolução da ANS estabelece um limite, e os tribunais vêm afastando esse limite quando a interrupção coloca o paciente em risco, com a definição em curso.
O que fazer no momento em que isso acontece
A cena costuma ser a mesma. O paciente está internado ou prestes a ser, alguém do setor administrativo aparece com um documento, e a família assina.
Três registros mudam o caso depois. O primeiro é o relatório do médico assistente caracterizando por escrito o risco de vida ou de lesão irreparável e a necessidade de internação, porque é esse documento que aciona o art. 1º e o art. 7º. O segundo é a leitura, antes da assinatura, de qualquer termo de responsabilidade, com atenção ao que ele diz sobre a escolha de unidade. O terceiro é o registro por escrito do pedido de remoção, mesmo que a resposta seja negativa, porque a recusa documentada vale mais do que a lembrança de uma conversa.
Vale acrescentar um ponto de norma superior: o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 assegura o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação. O gatilho é a impossibilidade de usar a rede, não a preferência de quem está no pronto-socorro.
Este texto integra o conjunto sobre urgência, emergência e carência nos planos de saúde e conversa com a discussão sobre o que fazer diante de uma negativa de cobertura.
Se a cobertura foi interrompida no momento da internação e existe relatório médico caracterizando risco, escreva pelo WhatsApp: a equipe do escritório verifica se há viabilidade jurídica e o que ela exige em documentos.
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.