O plano negou cuidados paliativos: o que a cobertura alcança na fase final

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A negativa quase nunca vem com a palavra “paliativo”. Vem fatiada: “não cobre internação para esse fim”, “esse medicamento é de uso domiciliar”, “home care não está no contrato”, “fisioterapia só com prognóstico de reabilitação”. A família, exausta, recebe quatro nãos separados e não percebe que está diante de uma única recusa — a de custear o cuidado de quem não vai melhorar. Ler cada pedaço pela regra que o governa é o que devolve à família a capacidade de responder.

Comece pelo que a lei nova disse, e pelo que ela não disse

A Lei nº 15.378/2026 afirma que o paciente “tem o direito a cuidados paliativos, livre de dor, e de escolher o local de sua morte” — mas completa: “nos termos dos regramentos do Sistema Único de Saúde (SUS) ou dos planos de assistência à saúde, conforme o caso” (art. 21). A frase importa pelos dois lados. Ela reconhece o paliativo como direito, e não como gentileza; e ela remete ao regramento do plano a definição do que é devido. Ou seja: o art. 21 não cria uma cobertura nova e autoaplicável contra o Rol. Ele obriga a ler as coberturas existentes com essa finalidade em mente.

É por isso que a resposta a “o plano cobre paliativo?” é sempre outra pergunta: qual componente do cuidado paliativo, e sob qual regra.

Internação: a cobertura que não pode ser limitada por prognóstico

Quando o plano inclui internação hospitalar, a Lei nº 9.656/1998 impõe, entre as exigências mínimas, a cobertura de “internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade” (art. 12, II, “a”), e, durante a internação, de “honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação” (alínea “c”) e de “exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença”, “fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais” e outros, “conforme prescrição do médico assistente” (alínea “d”). A Súmula 302 do STJ completa: “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Nada disso é condicionado à perspectiva de cura. Uma internação para controle de sintomas em paciente terminal é internação hospitalar como qualquer outra. A negativa “não há indicação de internação porque não há tratamento curativo” troca o critério da lei — prescrição do médico assistente — por um critério que a lei não tem.

Medicamentos: dentro e fora do hospital não são a mesma coisa

Aqui a honestidade é obrigatória. Durante a internação, o medicamento prescrito é coberto (art. 12, II, “d”). Em casa, o plano-referência não é obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar (art. 10, VI), salvo as exceções legais — entre elas os antineoplásicos orais e a hemoterapia ligados à continuidade da assistência hospitalar (art. 12, II, “g”). O analgésico de uso domiciliar em paciente que optou por morrer em casa, portanto, em regra não é do plano — e um texto que dissesse o contrário estaria enganando a família. A discussão possível é outra: se o cuidado em casa se estrutura como internação domiciliar, o regime muda.

Atenção domiciliar: o ponto onde a maioria das negativas cai

O paciente em fim de vida quer casa, e a família quer cuidado em casa. Quando a operadora oferece internação domiciliar em substituição à hospitalar, “com ou sem previsão contratual”, ela deve observar as exigências das alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do art. 12, II — é o que diz a regulação da ANS sobre a matéria. Isso significa enfermagem, medicamentos e insumos prescritos no mesmo regime da internação. O que o plano não pode fazer é usar a expressão “home care não está no contrato” para negar o que seria devido se o paciente estivesse no hospital: a discussão de o que é home care pelo plano e o que é atenção domiciliar pelo SUS e a de o que acontece quando a empresa de home care é trocada no meio do cuidado mostram as fronteiras. O direito de escolher o local da morte (art. 21) é o pano de fundo de tudo isso — e o que ele obriga o plano a fazer já foi tratado aqui.

Reabilitação paliativa: fisioterapia não exige promessa de melhora

A negativa “fisioterapia só com prognóstico de recuperação” ignora que a reabilitação paliativa é uma categoria própria. O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional disciplinou, em 2026, a atuação do fisioterapeuta em cuidados paliativos e reabilitação paliativa (Res. COFFITO 660/2026), e a cobertura de sessões prescritas pelo profissional assistente não é condicionada a cura. O critério continua sendo a indicação.

O que fazer com quatro negativas fatiadas

Exigir cada negativa por escrito: a RN 623/2024 da ANS obriga a operadora a reduzir a negativa a termo e entregá-la ao beneficiário, de ofício (art. 14), e veda respostas genéricas (art. 12, § 5º).
Pedir ao médico assistente uma prescrição que nomeie o componente (internação para controle de sintomas; atenção domiciliar com enfermagem X horas; medicação Y durante a internação) — a lei vincula a cobertura à prescrição, e prescrição genérica de “cuidados paliativos” facilita a negativa genérica.
Separar, na reclamação e na eventual ação, o que é devido em regra (internação, medicação hospitalar, reabilitação prescrita) do que é discussão (medicamento domiciliar fora das exceções).
Levar à ANS antes de judicializar: a negativa de internação em paciente terminal é o tipo de caso em que a via administrativa costuma andar.

O guia de negativa de cobertura explica o caminho geral, e o guia de fim de vida explica por que este é o silo em que a família procura advogado no mesmo dia: não há tempo para uma segunda tentativa.

Se o plano vem negando, em pedaços, o cuidado de alguém em fase final — internação, medicação, enfermagem em casa —, escreva pelo WhatsApp com as negativas e a prescrição: o escritório separa o que é devido em regra do que é discussão, e diz com franqueza onde o caso é forte e onde não é.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.