Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)
A cada três meses chega o mesmo pedido: um relatório novo do médico assistente, com justificativa clínica atualizada, para que a operadora siga autorizando as sessões de terapia que já vinham acontecendo. Quem procura a resposta na internet encontra uma frase repetida em quase todos os resultados, sempre igual: é abusivo. A frase é curta, soa firme e não resolve o problema de ninguém, porque ela erra o alvo.
O ponto não é se a operadora pode pedir documento. Pode. O ponto é o que acontece com o tratamento entre o pedido e a resposta, e é aí que a norma tem algo a dizer.
O que a operadora tem direito de pedir
A Resolução CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998, é a norma que rege os mecanismos de regulação nos planos de saúde. Ela parte de uma premissa que costuma ser omitida nos textos que tratam o assunto como abuso automático: o gerenciamento das ações de saúde pode ser realizado pelas operadoras por meio de ações de controle, ou regulação, tanto no momento da demanda quanto no da utilização dos serviços assistenciais.
Exigir laudo, portanto, não é ilegal em si. É mecanismo de regulação, e mecanismo de regulação é permitido. O que a mesma resolução faz, no art. 4º, é cercá-lo de deveres. O inciso I obriga a operadora a informar de forma clara e prévia, no material publicitário, no contrato e no livro ou indicador de serviços, quais mecanismos adota e todas as condições para sua utilização. Um requisito de laudo periódico que não aparece em lugar nenhum antes de aparecer na recusa já nasce com um problema, e o problema é de informação, não de mérito clínico.
Onde o pedido de laudo deixa de ser controle
O art. 2º da CONSU 8 lista o que a operadora não pode fazer. Três incisos interessam aqui.
O inciso VII veda estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. A expressão é vaga de propósito, e a própria ANS reconhece isso: em documento técnico da agência, de março de 2026, o fator restritor severo aparece nominalmente entre as lacunas da regulamentação atual, ao lado do reconhecimento de que não há limite definido de forma objetiva. Vago não quer dizer inútil. Quer dizer que o teste é de efeito, e não de forma.
O inciso IV veda mecanismos de regulação diferenciados por usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano. Se a exigência trimestral recai sobre o beneficiário que faz terapia continuada e não sobre os demais que usam o mesmo produto, a discussão deixa de ser sobre burocracia e passa a ser sobre esse inciso.
O inciso V veda mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência. Terapia continuada raramente é urgência no sentido do dispositivo, mas há quadros em que a interrupção produz retrocesso clínico documentável, e é essa documentação que faz a diferença.
A pergunta que muda o caso
A pergunta útil não é se o plano pode pedir o laudo. É o que acontece com as sessões enquanto o laudo circula.
Se a autorização vence no dia 30, o pedido de relatório chega no dia 28 e a nova autorização sai três semanas depois, o tratamento parou três semanas. Do ponto de vista administrativo, a operadora pode alegar com sinceridade que nunca negou nada: ela autorizou, apenas autorizou depois. Do ponto de vista clínico, a terapia teve uma interrupção, e em reabilitação, fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhamento psicológico a continuidade não é detalhe de agenda, é parte do método.
Essa distinção entre negativa e descontinuidade é o que costuma decidir esses casos. Quem trata o problema como negativa de cobertura discute o direito à sessão, e a operadora responde mostrando as autorizações concedidas. Quem trata o problema como falha na prestação do serviço discute o intervalo, que é onde o dano realmente aconteceu.
O prazo de resposta e a junta que quase ninguém pede
A CONSU 8 fixa dois instrumentos que raramente aparecem nas conversas com a operadora, e ambos estão no art. 4º.
O inciso IV obriga a garantir o atendimento pelo profissional avaliador em até um dia útil a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior quando a urgência caracterizar. Não é o prazo da autorização final, mas é um marco: a demora deixa de ser um fato natural do sistema e passa a ser mensurável contra uma régua.
O inciso V é o mais desconhecido. Havendo divergência médica ou odontológica quanto à autorização prévia, a resolução manda formar uma junta constituída pelo profissional solicitante ou por profissional nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro escolhido de comum acordo pelos dois primeiros, cuja remuneração fica a cargo da operadora. É um procedimento previsto em norma, que a operadora paga, e que o beneficiário pode requerer por escrito. Pedir a junta e receber silêncio muda a natureza do impasse.
O inciso III fecha o conjunto: a operadora deve fornecer ao consumidor, quando solicitado, laudo circunstanciado e cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse. Esse é o pedido que costuma ser mais útil do que qualquer reclamação genérica, porque obriga a operadora a colocar por escrito o motivo técnico da exigência.
O que mudou nas terapias desde 2022
Há um dado normativo que muda o pano de fundo dessa discussão e quase nunca é citado. A Resolução Normativa nº 541, de 11 de julho de 2022, da ANS, revogou expressamente, em seu art. 3º, as Diretrizes de Utilização de números 102, 104, 105, 106, 107, 108, 136, 137 e 138 do Anexo II da RN 465/2021, com vigência a partir de 1º de agosto de 2022. Eram as diretrizes que fixavam critérios de utilização para atendimentos com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta.
Com as diretrizes revogadas, os critérios que antes estavam escritos na norma deixaram de estar ali. Isso não transforma toda exigência de documento em ilegalidade, mas desloca o eixo: quando a operadora sustenta a periodicidade em critério técnico, cabe perguntar em qual norma vigente esse critério está, e a resposta com frequência é o regulamento interno, não o Rol.
O que documentar antes de qualquer coisa
Três registros mudam a qualidade do caso, e todos custam pouco. O primeiro é a data de cada pedido e de cada resposta, com o protocolo, o que transforma a demora em número. O segundo é o pedido escrito, à operadora, do laudo circunstanciado do art. 4º, III, com a razão técnica da exigência. O terceiro é o relatório do profissional que acompanha o caso descrevendo o efeito da interrupção, e não apenas a necessidade da terapia, porque é o efeito que sustenta a tese de descontinuidade.
A reclamação na ANS pela NIP costuma vir antes de qualquer medida judicial, e por um motivo prático: ela produz resposta formal da operadora, que passa a integrar o conjunto de provas.
O que este texto não vai dizer
Não vai dizer que reavaliação periódica é abuso. Não é. Terapia continuada sem indicação clínica atualizada não é direito, e a reavaliação feita pelo profissional que acompanha o paciente protege o paciente antes de proteger qualquer outra pessoa. Também não existe norma que declare ilegal o intervalo de três meses. O número não é o problema.
O que não se sustenta é outra coisa: transferir ao beneficiário o ônus de manter viva uma autorização que já foi concedida, tratar o intervalo entre pedido e resposta como tempo neutro, e apoiar a periodicidade em critério que não está em norma vigente nem foi informado antes da contratação.
Este texto integra o guia sobre negativas de cobertura e acesso a tratamentos, e conversa com a discussão sobre limite de sessões de terapia, onde o objeto é o teto e não a barreira administrativa.
Se a terapia parou enquanto um laudo circulava e há registro das datas, escreva pelo WhatsApp: a equipe do escritório verifica se há viabilidade jurídica e o que ela exige em documentos.
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.