Está no rol, mas a diretriz de utilização deixa o seu caso de fora

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A discussão pública sobre cobertura de plano de saúde reconhece duas situações: o procedimento está no rol da ANS, e então é obrigatório; ou não está, e aí se aplica a Lei 14.454/2022 e os critérios que o Supremo fixou. Existe uma terceira, e ela é provavelmente a mais comum nas negativas do dia a dia: o procedimento está no rol, mas a diretriz de utilização que o acompanha descreve um paciente que não é o seu. Essa situação não tem nome no debate, e é exatamente por isso que tantos pedidos são construídos com o argumento errado.

O que é uma diretriz de utilização

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que é o rol vigente, diz no artigo 3º que é composta por quatro anexos. O Anexo I lista os procedimentos de cobertura obrigatória conforme a segmentação contratada. O Anexo II apresenta as Diretrizes de Utilização (DUT), que, nas palavras da própria resolução, “estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I”. O Anexo III traz as Diretrizes Clínicas e o Anexo IV, os Protocolos de Utilização.

Ou seja: a DUT não é um documento paralelo nem uma recomendação da operadora. Ela é parte do rol, e o procedimento listado no Anexo I com marcação de diretriz só é de cobertura obrigatória quando os critérios do Anexo II estão preenchidos. Idade, tempo de tratamento anterior, falha terapêutica documentada, escores clínicos, exames prévios: cada DUT tem os seus.

A frase do § 13 que quase ninguém lê até o fim

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora…” — art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, na redação da Lei 14.454/2022.

O dispositivo que virou sinônimo de “rol exemplificativo” tem uma condição de entrada explícita: ele trata do que não está no rol. Quem teve o pedido negado porque o caso não fecha com a diretriz de utilização não está fora do rol. Está dentro dele, numa das suas condições. E, por isso, não entra pela porta do § 13, nem pelos incisos I e II que a completam.

A consequência é prática e desagradável: a petição, ou o recurso administrativo, que se apoia inteiramente em “o rol é exemplificativo” está respondendo a uma pergunta que a operadora não fez. A operadora não disse que o procedimento não existe na lista. Ela disse que existe, e que o seu caso não preenche a condição sob a qual ele foi listado.

Então qual é a discussão certa

O § 12 do mesmo artigo 10 diz que o rol “constitui a referência básica” e “fixa as diretrizes de atenção à saúde”. A DUT é, portanto, um critério normativo, e discuti-la é discutir duas coisas distintas, que valem a pena separar desde o requerimento administrativo.

A primeira é fática: o caso preenche a diretriz e a operadora leu mal. Isso acontece com frequência, e se resolve com relatório médico que enfrente literalmente cada critério da DUT, na ordem em que ela os escreve, com os exames e os registros que os comprovam. Não é matéria de tese jurídica; é matéria de prova, e a maior parte das negativas por diretriz cai aqui.

A segunda é normativa: o caso não preenche a diretriz, e o que se sustenta é que a diretriz, aplicada àquele paciente, deixa de proteger o que deveria. Essa discussão é mais difícil e mais rara, e é honesto dizer que os parâmetros que o Supremo fixou na ADI 7.265 e que o STJ detalhou no Tema Repetitivo 1.316 foram construídos para a hipótese do tratamento fora do rol. Transportá-los automaticamente para a hipótese da diretriz não é um passo óbvio, e nenhum pedido sério deve tratá-lo como se fosse.

Duas coisas que ajudam antes de qualquer discussão

A primeira é exigir a negativa por escrito. A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS impõe à operadora reduzir a negativa a termo e entregá-la ao solicitante, de ofício, sem que o beneficiário precise pedir. Uma negativa por escrito é o que revela se a recusa foi por ausência no rol, por diretriz não preenchida, por carência, por rede ou por segmentação contratada. São fundamentos diferentes, com respostas diferentes, e boa parte dos casos começa mal porque essa distinção nunca foi feita.

A segunda é lembrar que a própria RN 465/2021, no artigo 2º, admite que as operadoras ofereçam “cobertura maior do que a obrigatória”, por iniciativa própria ou por previsão expressa no contrato. Vale ler o contrato e o manual do produto antes de assumir que o rol é o teto. Às vezes não é.

Quando não há o que discutir

Há casos em que a diretriz é clara, o relatório médico não a enfrenta, não existe falha terapêutica documentada e o pedido apenas antecipa uma etapa que a própria diretriz coloca depois de outra. Nesses casos, insistir na via judicial costuma custar tempo e dinheiro para chegar a uma resposta previsível. Dizer isso faz parte do trabalho, e é a razão pela qual a leitura da DUT deve vir antes da decisão de litigar, não depois.

Se o seu pedido foi negado e você não sabe se a recusa foi por ausência no rol ou por diretriz de utilização, escreva pelo WhatsApp: o escritório está disponível para uma análise responsável do documento de negativa e do relatório médico antes de qualquer providência.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.