O plano odontológico cobre a coroa e não cobre o implante. Isso é erro da operadora?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A negativa que parece uma contradição

O paciente perdeu um dente. O dentista propõe a reabilitação: um implante para substituir a raiz e uma coroa por cima. O plano odontológico responde autorizando a coroa e negando o implante. A reação é imediata e compreensível: como assim, cobre a peça de cima e não cobre o que a sustenta?

Parece incoerência da operadora. Na maior parte dos casos, não é. É o desenho da cobertura obrigatória — e entender esse desenho é o que separa uma discussão que vai a algum lugar de uma que só consome tempo.

Convém fixar de saída a distinção que o guia de erro odontológico desenvolve: negativa de cobertura é discussão com a operadora; falha na execução do tratamento é discussão com quem o executou. Este texto trata da primeira.

O piso está na lei, e ele tem três alíneas

A Lei nº 9.656/1998 define, no art. 12, IV, o que a segmentação odontológica precisa conter, no mínimo: “a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral”.

São três alíneas. Nenhuma delas menciona implante, prótese ou ortodontia. O piso legal da segmentação odontológica é consulta, exame, prevenção, dentística, endodontia e cirurgia oral menor. Reabilitação protética não está no texto da lei — o que já explica por que a negativa costuma ser lícita, sem precisar sequer entrar no Rol.

O Rol foi além do piso — mas foi além em prótese, não em implante

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, norma da ANS que concretiza a cobertura obrigatória, ampliou esse piso. E aqui está o achado contraintuitivo, medido na consulta oficial de cobertura da ANS, na segmentação odontológica.

Buscando por “prótese”, a consulta devolve entradas de reabilitação unitária — coroa de acetato, aço ou policarbonato; coroa total de cerômero unitária; coroa total metálica unitária; núcleo metálico fundido ou pré-fabricado; restauração metálica fundida unitária —, todas identificadas como procedimentos com diretriz de utilização, e várias delas com a observação expressa de que incluem a peça protética.

Buscando por “implante”, a consulta devolve um único resultado: o reimplante de dente avulsionado com contenção. Ou seja, o recolocar de um dente arrancado por trauma — que é urgência, não reabilitação. O implante dentário osseointegrado não aparece na segmentação odontológica da cobertura obrigatória.

Daí a frase que resume o assunto: a coroa pode ser devida; o pino que a sustenta, não.

Duas ressalvas que impedem a leitura ingênua

A primeira: as entradas de prótese são todas com diretriz de utilização. Isso significa cobertura condicionada a critérios técnicos definidos pela própria norma, não cobertura automática porque o dentista pediu. Autorizar a coroa não é o mesmo que autorizar qualquer coroa em qualquer situação.

A segunda: o que se descreve acima é o conteúdo da consulta oficial de cobertura da ANS na segmentação odontológica, e não a leitura das condições de cada diretriz. Saber que a coroa está na lista é diferente de saber em que hipóteses ela é devida — e essa segunda pergunta se responde no caso concreto, com o laudo e a indicação em mãos.

Onde ainda pode haver algo a discutir — e onde não há

Não há muito a discutir quando o plano é exclusivamente odontológico, o pedido é de implante osseointegrado eletivo e a negativa se limita a isso. A cobertura obrigatória não o alcança, e um contrato que não prometeu mais do que o mínimo não está descumprindo nada.

Há o que discutir em três situações distintas. Quando o contrato prometeu mais que o piso: plano odontológico com cláusula de cobertura protética ampliada obriga pelo que escreveu, e o Rol é mínimo, não teto contratual. Quando a negativa se estende à coroa ou a outro procedimento que está na cobertura obrigatória, o que muda a natureza do problema. E quando o caso não é de reabilitação eletiva, mas de trauma — situação em que o reimplante do dente avulsionado é justamente o que a lista contempla.

Há, por fim, a hipótese que não é de cobertura e sim de responsabilidade: quando o implante existiu, foi pago pelo paciente e falhou. Aí a discussão não é com a operadora, é com quem executou — e o eixo deixa de ser o Rol.

Se a sua negativa envolve prótese, implante ou uma cláusula contratual que parece prometer mais do que a operadora está autorizando, escreva pelo WhatsApp com o plano de tratamento e a carta de negativa: o escritório verifica se o caso é de cobertura obrigatória, de promessa contratual ou de responsabilidade do profissional.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.