O plano quer me mandar para casa. Posso recusar o home care?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A queixa mais comum sobre home care é a inversa desta: a família quer a internação domiciliar, o médico indicou, e o serviço não chega — a casa já tratou dela em alta condicionada a home care que não vem. Aqui a situação é outra, e cresce. É a operadora que propõe levar o paciente para casa: aparece um “programa de desospitalização”, uma assistente social do plano visita o leito, alguém diz que “em casa ele vai ficar melhor” e que “o plano cobre tudo”. A família tem medo — da casa sem estrutura, do cuidador que não existe, da madrugada sem enfermeiro — e pergunta se pode dizer não. A resposta depende de uma pergunta anterior, que quase ninguém faz: quem indicou a saída do hospital?

Quem decide a alta não é a operadora

A internação domiciliar em substituição à hospitalar é um ato de indicação médica, não uma escolha de gestão. O Parecer Técnico nº 05/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, da ANS, publicado em 30 de agosto de 2024 e dedicado inteiramente à atenção domiciliar, é explícito nesse ponto: cabe apenas ao médico assistente determinar a indicação de internação domiciliar em substituição à hospitalar. O médico assistente é o que assiste o paciente no leito — não o auditor da operadora, não o médico do programa de desospitalização, não o profissional da empresa de home care que faz a “avaliação de elegibilidade”.

O mesmo parecer diz o que acontece quando a operadora e o médico não coincidem: “Se a operadora, sem previsão contratual, recusar oferecimento de internação domiciliar quando indicada pelo médico, o beneficiário permanece internado até alta médica.” A frase foi escrita para o caso em que o plano nega o home care, mas o princípio que ela carrega serve ao caso inverso: o paciente sai do hospital por alta médica, e enquanto ela não existe, ele permanece internado. Uma proposta da operadora não é alta.

O que a operadora deve garantir quando a substituição acontece

Se o médico assistente indica a internação domiciliar como substituição da hospitalar, a operadora não pode entregar menos do que entregaria no hospital. A norma do rol da ANS é direta: “Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e nas alíneas ‘c’, ‘d’, ‘e’ e ‘g’ do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998” (art. 13 da RN 465/2021). A alínea “e” da lei é a que costuma decidir as brigas: “cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados”. O Superior Tribunal de Justiça, no REsp 2.017.759, julgado pela Terceira Turma em 14 de fevereiro de 2023, fixou que a operadora deve custear os insumos indispensáveis ao tratamento domiciliar conforme a prescrição médica, limitado o valor ao custo diário da internação hospitalar — tema que a casa detalhou em o que é insumo indispensável no home care.

O parágrafo único do mesmo art. 13 completa a régua pelo outro lado: “Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.” Ou seja: quando não há substituição — o paciente já teve alta e precisa de suporte em casa —, o que vale é o contrato. E o parecer lembra o que a lei diz sobre isso: a atenção domiciliar, em si, não está entre as coberturas obrigatórias da Lei 9.656, com as exceções que a própria lei lista.

Então, posso recusar? Três situações, três respostas

O médico assistente não indicou a saída; a operadora propôs. Sim, a família pode declinar a proposta, e o argumento não é emocional: é que a proposta não tem quem a assine. Sem indicação do médico assistente, não há alta e não há substituição — há uma sugestão administrativa. A maneira correta de declinar é por escrito, pedindo que a operadora informe qual médico assistente indicou a desospitalização e em que data. Se a resposta for o nome de um auditor ou de um profissional da empresa de home care, o vazio fica documentado.

O médico assistente indicou o home care, e a família discorda por razões práticas. Aqui o texto precisa ser honesto: a alta médica é uma decisão técnica, e a família não tem o direito de manter o paciente internado indefinidamente contra a indicação de quem o assiste. O que ela tem é o direito de exigir que a substituição seja segura. As exigências da Anvisa para atenção domiciliar, às quais o art. 13 remete, pressupõem condições no domicílio e um cuidador; se não há casa adequada nem quem cuide, a substituição não é viável, e isso é argumento técnico a ser levado ao médico assistente, não ao plano. Se o médico mantém a indicação, o caminho é discutir com ele, pedir segunda opinião ou registrar a divergência no prontuário — não bloquear a alta.

O médico assistente indicou continuidade da internação, e a operadora insiste em casa. Esta é a situação mais clara, e a mais grave. A operadora não substitui o médico assistente, e a lei proíbe a suspensão ou a rescisão do contrato individual “em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular” (Lei 9.656, art. 13, parágrafo único, III). A pressão para a alta, nesse cenário, deve ser respondida com o laudo do médico assistente e com o registro formal da recusa. O caso se aproxima do que a casa discutiu em alta precoce seguida de agravamento.

Um detalhe que muda a resposta: o contrato antigo

O parecer da ANS faz uma ressalva que vale para uma parcela pequena, mas real, de beneficiários: nos planos contratados até 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656, a atenção domiciliar só é obrigatória se houver previsão contratual. Quem tem contrato dessa geração precisa ler o contrato antes de qualquer discussão — a casa tratou do regime desses planos hoje, em o que vale no plano antigo não adaptado.

O que pedir por escrito

Antes de aceitar ou recusar qualquer proposta de desospitalização, quatro documentos: o laudo do médico assistente, dizendo se há ou não indicação de internação domiciliar em substituição à hospitalar; a proposta da operadora, por escrito, com o nome do profissional que a subscreve; a descrição do que o home care ofertado inclui — equipe, equipamentos, insumos, periodicidade das visitas —, para confrontar com o que o paciente recebe no hospital; e o protocolo de cada contato com o plano. A pergunta “posso recusar?” se responde sozinha quando esses quatro papéis estão na mesa. O que a casa reúne no guia sobre negativa do plano de saúde vale aqui como pano de fundo: o direito do beneficiário é à cobertura devida, não à internação que ele preferir.

Se a operadora está propondo levar alguém da sua família para casa e você não sabe se pode dizer não, escreva pelo WhatsApp: o escritório lê o laudo e a proposta e responde com franqueza, inclusive quando a conclusão for a de que a alta está corretamente indicada.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.