Quem cancelou meu plano foi a administradora de benefícios. Eu reclamo com quem?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A carta de cancelamento chega com um timbre. O boleto vinha com outro. E o cartão que o beneficiário usa no hospital tem um terceiro nome. Quem tem plano coletivo por adesão convive com três pessoas jurídicas e, na prática, só conhece uma — a que cobra. Quando algo dá errado, a primeira pergunta não é jurídica, é topográfica: eu reclamo com quem?

A resposta está numa resolução que quase ninguém lê, e ela separa as funções com bastante clareza.

O que é, exatamente, uma administradora de benefícios

A Resolução Normativa ANS nº 515, de 29 de abril de 2022, define no art. 2º: considera-se administradora de benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das atividades que o próprio artigo lista — promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes; contratar o plano coletivo na condição de estipulante; oferecer planos para associados das pessoas jurídicas contratantes; e prestar apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, como negociação de reajuste, aplicação de mecanismos de regulação pela operadora e alteração de rede assistencial.

O parágrafo único acrescenta o que ela também pode fazer: apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios, terceirização de serviços administrativos, movimentação cadastral, conferência de faturas, cobrança ao beneficiário por delegação e consultoria de mercado.

Leia a lista inteira e verá que ela é uma lista de atividades administrativas e de intermediação. Em nenhuma delas está prestar assistência à saúde.

O que a norma proíbe que ela seja

Três dispositivos delimitam a figura pelo negativo, e são eles que respondem a pergunta do título.

O art. 3º é o mais importante: a administradora de benefícios não poderá atuar como representante, mandatária ou prestadora de serviço da operadora de plano de assistência à saúde nem executar quaisquer atividades típicas da operação de planos privados de assistência à saúde. Ou seja — ela não é o braço da operadora, e não é a operadora.

O art. 8º completa: não poderá ter rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos para oferecer aos beneficiários. Quem tem rede é a operadora. E o art. 9º veda a participação de administradora e operadora pertencentes ao mesmo grupo econômico em uma mesma relação contratual — o que confirma que a lei presume duas empresas distintas e independentes, e não duas fachadas do mesmo negócio.

O art. 6º encerra a confusão vizinha: não se enquadram como administradoras de benefícios os corretores e corretoras regulamentados pela Lei nº 4.594/1964. Corretor vende; administradora estipula e administra. Também não são a mesma coisa.

Então, na prática: quem responde pelo quê

Cobertura, rede, prazo de autorização, negativa de procedimento, qualidade do atendimento — é matéria da operadora. É ela que assume o risco assistencial, ela que tem rede, ela que autoriza ou nega. Reclamação assistencial, inclusive perante a ANS, é dirigida a ela.

Cadastro, boleto, movimentação de vidas, comunicação de cobrança e vínculo com a entidade de classe — é o terreno da administradora, e é por isso que quase toda a correspondência que o beneficiário recebe vem dela. O art. 2º, parágrafo único, V, é expresso ao prever a cobrança ao beneficiário por delegação: quem cobra pode estar cobrando por conta de outro.

Há uma zona em que as duas aparecem, e convém não simplificar. A Resolução Normativa ANS nº 623/2024 dispõe sobre as regras a serem observadas pelas operadoras e pelas administradoras de benefícios nas solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial apresentadas pelos beneficiários. A administradora não presta assistência, mas também não está fora do fluxo do pedido. E o art. 7º da RN 515/2022 é direto ao vedar-lhe duas condutas: impedir ou restringir a participação de consumidor no plano mediante seleção de risco, e impor barreiras assistenciais, obstaculizando o acesso do beneficiário às coberturas previstas em lei ou em contrato.

Traduzindo: a administradora não decide cobertura — mas se ela cria obstáculo ao acesso, isso tem nome na norma e é vedado a ela própria.

E quando o que chegou foi o cancelamento

Aqui é preciso dizer o que muitos textos evitam. O plano coletivo por adesão admite formas de rescisão que o individual não admite, e discutir isso como se fosse ilegalidade em si atrasa o caso.

A comparação torna a diferença visível. O art. 13, parágrafo único, da Lei nº 9.656/1998 estabelece que, aos planos ou seguros individuais ou familiares, aplicam-se o prazo mínimo de vigência de um ano e a vedação de suspensão ou denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias a cada ano de vigência, e a vedação de denúncia unilateral durante a ocorrência de internação do titular. Todo esse parágrafo vale para o individual e familiar. O coletivo segue outro regime.

O que se discute, portanto, não é a existência do direito de rescindir. É outra coisa: se o contrato foi observado, se a notificação ocorreu na forma e no prazo devidos, se quem comunicou tinha legitimidade para fazê-lo, e — o ponto mais sensível — o que acontece com quem estava em tratamento no momento do encerramento. Também se discute a legitimidade da própria relação: o art. 5º da RN 515/2022, na redação em vigor, permite à administradora contratar como estipulante desde que assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica, e seu parágrafo único impõe tanto à administradora quanto à operadora exigir a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante e da condição de elegibilidade do beneficiário. Quando o vínculo com a entidade de classe é frágil ou foi montado apenas para viabilizar a venda, essa exigência deixou de ser cumprida por quem devia cumpri-la — e não pelo beneficiário.

Sobre o prazo de notificação que circula na internet como se fosse regra geral do coletivo, uma advertência: ele é repetido em muitos lugares sem indicação da norma que o estabeleceria. Prazo de aviso prévio se lê no contrato e na norma aplicável ao caso, não em resumo de terceiro.

A ordem prática

Primeiro, identificar as três figuras nos documentos: quem é a operadora registrada na ANS, quem é a administradora, e qual é a pessoa jurídica contratante — a entidade de classe, associação ou sindicato a que o beneficiário formalmente aderiu. Isso está no contrato, no cartão e no boleto, e sem isso nenhuma reclamação chega ao endereço certo.

Depois, classificar o problema. Se é assistencial, o pedido é contra a operadora. Se é de cobrança, cadastro ou comunicação, começa na administradora. Se é cancelamento, quase sempre envolve as três, e a peça precisa dizer o que se pede de cada uma — porque pedir tudo de todos costuma render extinção parcial e tempo perdido.

Por fim, guardar a via de comunicação: a carta de cancelamento com data de recebimento, os comprovantes de pagamento do período, o documento de vínculo com a entidade, e — se havia tratamento em curso — o relatório do médico assistente descrevendo a continuidade necessária. É esse último documento que costuma decidir o caso, e é o que menos gente pensa em pedir a tempo. A régua geral das negativas e cancelamentos está no guia sobre negativa de cobertura desta casa.

Se o seu plano coletivo por adesão foi cancelado e você não sabe contra quem reclamar, escreva pelo WhatsApp com a carta recebida e o cartão do plano: o escritório identifica as três empresas envolvidas, aponta o que se pede de cada uma e diz com franqueza quando a rescisão foi regular.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.